Sehubungan Dengan Alat Reproduksi!!

Kelainan pada Sistem Reproduksi dan Penanggulangannya

1.2 Kelainan Pada system Reproduksi

Vulva

• Hymen Infervorata: Himen yang tidak berlubang Diketahui setelah menarche Darah dapat menumpuk di vagina, uterus dan tuba Dapat teraba sebagai tumor kistik di abdomen bawah dan dirasakan nyeri. Dari vagina terlihat tidak tampak lobang menonjol dan kebiruan. Pengobatan:Himenektomi Bila diketahui sebelum menarce maka dilakukan observasi saja sampai anatomi semakin jelas.

• Atresia labia minora: Atresia kedua labium minus Akibat membrana urogenitalis yang tidak menghilang.terdapat lubang untuk pengeluaran darah haid dan kencing di belakang klitoris. Masih mungkin bisa hamil. Hipertrofi labium minus Labium minus tumbuh berlebih.tidak ada terapi khusus dan tidak mengganggu reproduksi Duplikasi vulva Jarang ditemukan.Kalau ada biasanya terdapat kelainan berat lainnya sehingga bayi tidak bisa hidup.

• Hipoplasia vulva:Hipoplasia vulva Ditemukan bersamaan dengan genitalia interna yang kurang berkembang.Terjadi pada keadaan hipoestrogenisme, infatilisme. Ciri sex sekunder juga tidak berkembang. “Vulva mencerminkan keadaan ovarium” Kelainan Perineum Bayi tidak beranus, anus bermuara ke saluran genitalia, dan saluran air kencing dan feses pada satu lubang .

Pengobatan kelainan pada vulva

Pembedahan pada kasus kelainan vagina harus selalu berpegang pada tujuan pembedahan secara umum, yaitu menghilangkan keluhan penderita, menghilangkan keadaan patologi, mengembalikan fungsi organ tersebut, dan memperhatikan estetik.

Sebagai contoh, pada kelainan vagina berupa himen imperforata atau septum vagina transversal yang menghalangi keluarnya darah haid perlu segera dilakukan eksisi. Akan tetapi, bila kelainan berupa agenesis vagina maka perlu diperhatikan faktor yang mempengaruhi keberhasilan pengobatan seperti faktor emosi penderita dan keluarganya, waktu melakukan tindakan, serta jenis pembedahan yang dipilih. Adapun jenis pembedahan pada kelainan pada vagina :

1. Labia, bila terlalu lebar dilakukan labiaplasti, bila sobek dilakukan reparasi, dan kalau adhesi dilakukan insisi.

2. Vagina :

- Himen imperforata dilakukan eksisi

- Septum vagina dilakukan insisi dengan pemasangan mold untuk 4-5 hari untuk septum longitudinal dilakukan eksisi saja kalau diperlukan.

- Agenesis vagina dilakukan vaginoplasti dengan graf selaput amnion.

- Adhesi dinding vagina karena didapat dilakukan vaginoplasti dengan mold.

- Penonjolan dinding belakang vagina (rektokel) dilakukan kolporafi posterior.

- Pelebaran mulut vagina dilakukan kolpoperineografiplasti.

- Fistula dilakukan reparasi atau fistuloplasti.

Vagina

• Septum Vagina: Septum vagina Akibat gangguan fusi atau kanalisasi kedua duktus muleri Pada persalinan dapat robek atau perlu diguntung dan diikat bila berdarah @plasia dan atresia vagina Duktus muler berfusi tapi tidak membentuk kanal.teraba sebagai jaringan yang tebal saja.tidak ada vagina, pada lubang masuk seperti cekungan saja.

• Aplasia dan Atresia Vagina:Kegagalan perkemabangan duktus Muller, Vagina tak terbentuk dan lobang vagina hanya lekukan kloaka.

• Kista Vagina:Kista Vagina Sisa duktus muler Sisa duktus garner di anterolateral vagina Pengobatan dengan pengangkatan UTERUS dan Tuba fallopii Uterus: Uterus septus dan subseptus Dua uterus: Bikornis bikoli Bikornis uni kollis Uterus arcuatus Uterus terdiri 2 bagian yang tidak simetris Ovarium: Tidak ada ovarium Ovarium tambahan Sistim Genitalia dan sistim Tr.Urogenitalis: Karena hubungan pertumbuhan dekat maka kelainan dapat mengenai keduanya.Termasuk kloaka persisten, ekstrofi kandung kencing, klitoris terbagi dua

Uterus dan Tuba Valopii:

• Tuba

Dapat terjadi atresia parsiil tapi lebih sering tuba panjang dan sempit(hypoplasia).Keadaan yang terakhir mangurangi fertilitas atau dapat menimbulkan kehamilan ektopik.

• Uterus

Kelainan pada uterus biasanya disebabkan karena saluran Muller tidak tumbuh atau karena persatuan saluran Muller tidak terjadi.

o Uterus duplex(uterus didelphys):saluran Muller tidak bersatu sehingga terjadi dua uterus dan dua vagina

o Uterus(duplex)bikornis:uterus ada 2 tetapi dinding cervix yang medial bersatu.Dapat menimbulkan kelainan letak seperti letak sungsang yang tidak dapat diversi

o Uterus bicornis unicollis:Corpus uteri 2 tapi cervik hanya satu

 Uterus septus dan subseptus:terdapat septum pada uterus yang lengkap§ atau sebagian.Dapat menimbulkan abortus,kelainan letak atau retention placenta.

 Uterus arcuatus:persatuan terjadi tetapi fundus tetap lebar,dapat menyebabkan letak lintang.§

 Pertumbuhan kembar yang asimetris:dapat terjadi cornu yang rudimenter§ yang dad hubungannya dengan kavum uteri atau sama sekali tidak ada hubungan dengan cavum uteri.Dapat menimbulkan haematomtre atau kehamilan ektopik

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Secara umum, penyebab perdarahan uterus abnormal adalah kelainan organik (tumor, infeksi), sistemik (kelainan faktor pembekuan), dan fungsional alat reproduksi.

o Hipermenore

Hipermenore adalah perdarahan haid yang jumlahnya banyak, ganti pembalut 5-6 kali per hari, dan lamanya 6-7 hari. Penyebabnya adalah kelainan pada uterus (mioma, uterus hipoplasia atau infeksi genitalia interna), kelainan darah, dan gangguan fungsional. Keluhan pasien berupa haid yang banyak. Pada setiap wanita berusia 35 tahun harus dilakukan kuretase diagnostik untuk menyingkirkan keganasan.

o Hipomenore

Hipomenore adalah perdarahan haid yang jumlahnya sedikit, ganti pembalut 1-2 kali per hari, dan lamanya 1-2 hari. Penyebabnya adalah kekurangan estrogen & progesteron, stenosis himen, stenosis serviks uteri, sinekia uteri (sindrom Asherman). Sinekia uteri didiagnosis dengan histerogram atau histeroskopi.

o Metroragia

Metroragia adalah perdarahan dari vagina yang tidak berhubungan dengan siklus haid. Perdarahan ovulatoir terjadi pada pertengahan siklus sebagai suatu spotting dan dapat lebih diyakinkan dengan pengukuran suhu basal tubuh. Penyebabnya adalah kelainan organik (polip endometrium, karsinoma endometrium, karsinoma serviks), kelainan fungsional dan penggunaan estrogen eksogen.

o Menoragia

Perdarahan siklik yang berlangsung lebih dari 7 hari dengan jumlah darah kadang-kadang cukup banyak. Penyebab dan pengobatan kasus ini sama dengan hipermenorea.

o Amenore

Bila tidak haid lebih dari 3 bulan baru dikatakan amenore, diluar amenore fisiologik. Penyebabnya dapat berupa gangguan di hipotalamus, hipofisis, ovarium (folikel), uterus (endometrium) dan vagina. Kasus-kasus yang harus dikirim ke dokter ahli adalah adanya tanda-tanda kelaki-lakian (maskulinisasi), adanya galaktorea, cacat bawaan, uji estrogen & progesteron yang negatif, adanya penyakit lain (tuberkulosis, penyakit hati, diabetes melitus, kanker), infertilitas atau stress berat.

Anamnesis yang perlu dicari adalah usia menars, pertumbuhan badan, adanya stress berat, penyakit berat, penggunaan obat penenang, peningkatan atau penurunan berat badan yang mencolok. Pemeriksaan ginekologik yang dilakukan adalah pemeriksaan genitalia interna / eksterna. Pemeriksaan penunjang berupa uji kehamilan dan uji progesteron.

ENDOMETRIOSIS

Endometrium :

- Lapisan dalam dinding kavum uteri, norrmal tidak terdapat di tempat lain.

- Endometrium terdiri atas jaringan ikatt / stroma dan sel-sel selapis kubis yang

berproliferasi dan menebal setelah haid lalu runtuh pada saat haid.

- Siklus endometrium juga dipengaruhi olleh poros hipotalamus-hipofisis-ovarium.

- Puncak LH hipofisis terjadi 24-36 jam sebelum ovulasi.

- Estradiol dihasilkan sel teka interna folikel dan pasca ovulasi sel teka tersebut

berubah menjadi sel lutein yang menghasilkan progesteron.

Endometriosis adalah pertumbuhan abnormal dari kelenjar dan stroma endometrium di luar uterus. Atau terdapatnya kelenjar atau stroma endometrium di tempat / organ lain selain dinding kavum uteri.

Patogenesis endometrium diterangkan oleh beberapa teori diantaranya teori histogenesis, teori metaplasia coelomik dan teori induksi.

Teori histogenesis menerangkan bahwa endometriosis terjadi akibat adanya regurgitasi tuba epitel menstruasi – implantasi jaringan endometrium pada tempat abnormal tersebut. Faktor determinasi yang diperkirakan abnormal adalah regurgitasi darah haid / menstruasi retrograd (darah haid yang tidak keluar melalui serviks mengalir ke tuba – ovarium dan keluar ke rongga peritoneum) kemudian tumbuh berkembang karena organ yang ditempati tidak mengadakan reaksi penolakan (karena bukan benda asing / antigen).

Teori histogenesis : transplantasi, metastasis limfatik / vaskuler. Faktor determinasi adalah respon imunologik yang rendah, faktor genetik, status hormon steroid dan hormon pertumbuhan.

Teori metaplasia coelomik : menerangkan pertumbuhan endometrium di vagina padah`l tidak ada hubungan vaskularisasi antara keduanya. Diperkirakan primer berasal dari sisa jaringan yang terdapat sejak perkembangan embrionik (saluran Muller). Demikian juga pada organ-organ yang berasal dari saluran Muller lainnya.

Teori induksi : lanjutan dari teori metaplasia, diperkirakan faktor biokimia endogen menginduksi perkembangan sel peritoneal yang tidak berdiferensiasi menjadi jaringan endometrium.

Pasca Operasi Uterus

(Misalnya miomektomi atau seksio sesar) dapat terjadi lapisan endometrium melekat atau terjahit dengan miometrium kemudian tumbuh menjadi endometriosis.

Teori yang diterima akhirnya adalah patogenesis multifaktorial : genetik, imunologi, endokrin dan mekanik.

(Endometriosis : “the disease of many theoris in gynecology” seperti halnya dengan pre eklampsia pada obstetri)

Kemungkinan lokasi endometriosis :

- Endometriosis interna : dibagian lain uterus misalnya serviks dan isthmus.

- Endometriosis eksterna : di luar uteruus.

- Adenomiosis : endometrium di dalam lappisan miometrium.

- Endometrioma : endometrium dalam ovariium – kista coklat.

- Pada organ / tempat lain misalnya di ppermukaan / dinding usus, cavum Douglasi,ligamen-ligamen, dan sebagainya. Jaringan endometrium ektopik ini

berproliferasi, infiltrasi dan menyebar ke organ-organ tubuh. Ditemukan 20-25 % pada laparatomi pelvis.Terbanyak ditemukan pada usia 30-40 tahun.

Pertumbuhan endometrium di tempat lain dapat menimbulkan reaksi inflamasi. Pada haid dapat menimbulkan sakit hebat karena :

- Perdarahan intraperitoneal.

- Perlengketan (tertahan pada pergerakann).

- Akut abdomen.

Endometriosis peritoneum :

- Warna merah (aktif/baru) atau coklat hhitam (sudah lisis) atau putih (fibrosis).

- Dapat hipervaskuler (lesi aktif) atau avaskuler (lesi baru atau fibrosis).

- Permukaan rata atau menonjol atau iregguler.

- Letak superfisial (di permukaan organ / peritoneum) atau profunda (invasif ke

organ).

Lokalisasi sering :

- Ovarium, biasanya bilateral (65%).

- Lapisan serosa uterus, peritoneum pelvvis.

- Kolon sigmoid / kavum Douglasi, ligameentum sakrouterinoma / latum, tuba

Fallopii.

- Vagina, serviks, dan usus.

- Paru, mukosa vesika uterina / saluran kemih, umbilikus, ginjal dan kaki (jarang).

Gejala dan tanda klinik :

- Nyeri pelvis / abdomen difus pada lokaasi tertentu.

- Teraba nodul atau nyeri pada ligamentuum sakrouterina, dinding belakang uterus dan cavum Douglasi.

- Gerakan terbatas & nyeri pada genitaliia interna.

- Uterus retroversi dan terfiksasi.

- Teraba massa tumor dan nyeri tekan di adneksa.

- Dinding forniks posterior vagina memenndek.

Pemeriksaan penunjang diagnostik :

- Ultrasonografi : gambaran bintik-bintiik salju

- Laparatomi / laparaskopik.

- Assay Ca 125.

Penampilan endometriosis :

- Infertilitas primer (26-39 %)

- Infertilitas sekunder (12-25 %)

- Nyeri panggul kronik (4-65 %)

- Dismenorhea (7-32 %)

- Massa / kista ovarium (10-35 %)

- Bercak / spotting pre menstruasi (35 %%)

- Nyeri akut abdomen, ileus obstruktif, kolik ureter (jarang).

Selain itu sering terdapat keluhan dispareunia, tumor pelvik, gangguan haid, nyeri perut saat defdkasi (diskezia) dan nyeri pinggang.

Diagnosa banding : tumor ovarium, mioma multipel, karsinoma rektum, penyakit radang panggul dan metastasis tumor di cavum Douglasi.

Klasifikasi Endometriosis Acosta 1973

1. Ringan :

- Endometriosis menyebar tanpa perlekatan pada anterior atau posterior cavum

Douglasi / permukaan ovarium / peritoneum pelvis.

2. Sedang :

- Endometriosis pada 1 atau kedua ovarium disertai parut dan retraksi atau

endometrioma kecil.

- Perlekatan minimal juga di sekitar ovarium yang mengalami endometriosis.

- Endometriosis pada anterior atau posterior cavum Douglasi dengan parut dan

retraksi atau perlekatan tanpa implantasi di kolon sigmoid.

3. Berat :

- Endometriosis pada 1 atau 2 ovarium ukuran lebih dari 2 x 2 cm2.

- Perlekatan 1 atau 2 ovarium / tuba fallopii / cavum Douglasi karena

endometriosis.

- Implantasi / perlekatan usus dan / atau traktus urinarius yang nyata.

Penatalaksanaan Endometriosis

Prinsip :

- Terapi medikamentosa untuk supresi horrmon.

- Intervensi surgikal untuk membuang impplant endometriosis.

Objektif :

- Kontrol nyeri pelvik kronik (terapi obbat saja).

- Penatalaksanaan infertilitas (terapi oobat dan pembedahan).

- Penataksanaan endometrioma (terapi pemmbedahan).

- Tumor ekstragenital / ekstrapelvik (teerapi obat dan pembedahan).

- Pencegahan kekambuhan (terapi optimaliisasi pra bedah).

- Penatalaksanaan asimptomatik (obat horrmonal / non hormonal), bedah.

Pengobatan hormonal :

- Progesteron : MDPA

- Danazol (17-alfa-etinil-testosteron)

- Kombinasi estrogen-progesteron : pil kkontrasepsi.

- Anti progestasional : etilnorgestrienoon / gestrinon.

- Agonis GnRH : leuprolid asetat, gosereelin, buserelin asetat, nafarelin, histrelin,

lutrelin.

Efek yang diharapkan :

- Progesteron (medroxyprogesteron) : dessidualisasi dan atrofi endometrium serta

inhibitor gonadotrofik yang kuat.

- Kombinasi estrogen / progesteron (pil kontrasepsi) : “pseudo pregnancy”,

desidualisasi dan pertumbuhan endometrium diikuti atrofi endometrium.

- Antiprogestasional : anti progestogeniik dan estrogenik melalui aktivasi degradasi

enzim lisosomal sel.

- GnRH agonist : menyebabkan kadar estroogen menurun seperti pada saat

menopause.

- Testosteron : mensupresi LH & FSH, mennghambat pertumbuhan endometriosis.

- Untuk terapi nyeri dapat digunakan inhhibitor prostaglandin-sintetase.

Obat yang sekarang banyak dipakai dan dikembangkan : agonis GnRH.

Mekanismenya : suplai hormon – internalisasi – dikenali oleh mRNA – sintesis protein.

GnRH : hormon untuk menghasilkan gonadotropin.

Agonis GnRH : regulasi luluh reseptor GnRH pada sel gonadotropin hipofisis.

- Penekanan sekresi dan sintesis FSH dann LH hipofisis.

- Supresi ovarium : hambatan pematangan folikel dan hambatan produksi estradiol.

Diharapkan hipoestrogenisme akan menghambat pertumbuhan berlebihan jaringan endometriosis.

Selama sekitar 24 minggi, GnRH agonis akan memberikan efek :

1. Amenorhea

2. Gangguan reseptor estrogen (misalnya payudara mengecil).

3. Gangguan psikis atau neurologis.

4. Gangguan dalam hubungan seksual.

Pengobatan surgikal : untuk membersihkan fokus / implant endometriosis.

Permasalahan seputar endometriosis :

- Prevalensi – faktor predisposisi.

- Mekanik (peningkatan tekanan intraabdoominal / intrauterin, pencetus regurgitasi.

- Implantasi pasca retrograd menstruasi..

- Imunitas.

- Perlindungan terhadap kesehatan kerja : efisiensi, kenyamanan kerja.

- Peningkatan biaya pengobatan / perawattan kesehatan (health-cost maintenance).

- Masalah kesehatan reproduksi di masa ddepan.

Pencegahan :

- Tidak menunda kehamilan.

- Tidak melakukan kerokan / kuret pada wwaktu haid.

- Pemeriksaan ginekologi teratur.

. Diagnostik untuk Menegakkan Diagnosis

1. Anamnesis : tanyakan keluhan-keluhan yang berhubungan dengan fungsi utama vagina di samping keluhan-keluhan lainnya.

2. Pemeriksaan fisik

3. Pemeriksaan ginekologi dengan teliti dan cermat serta sistematik dari luar sampai kedalam vagina

4. Pemeriksaan colok dubur untuk mengetahui sfingter ani, tonusnya, serta jarak anus dengan vagina dan tonus fasia rekto vagina.

5. Pemeriksaan khusus : pemeriksaan genetik (kromosom dan seks kromatik), pemeriksaan USG, dan pemeriksaan IVP.

Ovarium

Dysgenesi ovarium:Walaupun susunan kromosom normal kadang-kadang terjadi gambaran seperti pada dysgenesi XO.Apakah ovarium prier tidak terbentuk ataukah kemudian mengalami degenerasi tidak diketahui.Dengan sendirinya hormone ovarium sangat kurang dan hal ini mengakibatkan alat genital yang infantile.

Gejala :

o Biasanya penderita pendek jalannya

o Pterygium colli

o Genetalia infantile

o Rambut sekunder dan pertumbuhan mamae tidak ada

o Amenorrhoe primer

Terapi : pemberian esterogen

Cukup Sekian!!

Salam Naga-sama!!